EPOC, Definicion, fisiopatologia, Dx, TTO, Cuidado de enfermeria 2013-II

EPOC
(Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica) 

Definición: es una condición frecuente que se caracteriza por la obstrucción crónica difusa de las vías aéreas y se manifiesta por disminución del flujo espiratorio de aire y retardo de la espiración forzada.

La obstrucción al flujo de aire es irreversible y lentamente progresiva aunque en algunos pacientes pueden acompañarse de hiperreactividad bronquial y mejorar parcialmente con el tratamiento, esta enfermedad pulmonar se presenta en las personas que han cocinado con leña en recintos cerrados por muchos años y se manifiesta por obstrucción crónica al flujo de aire puede ser un componente de la EPOC propio de la patología.

 (Imagenes: www.cuidadodelasalud.com)


---------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Epidemiologia: en el estudio nacional de salud de la OMS se calculó que en 600.000 personas podrían sufrir de EPOC en los países teniendo una tasa de mortalidad que ha venido en aumento por cuando pasó en Colombia (Medellín) 12.8 por 100.000 habitantes en 1979 a 15.9 en 1994. Si tenemos en cuenta lo que sucede en Europa, donde se calcula que solamente un 25% de las personas con EPOC son conocidas o tratadas, es muy posible que estas cifras solo representen un porcentaje minimo del total de la población en general del mundo.

Tabla:http://www.archbronconeumol.org/imatges/6/6v40n07/grande/6v40n07-13063227tab01.gif

Un estudio adelantado en el Valle del Cauca, en el cual se realizaron 4500 espirometrías, mostró una prevalencia de alteración obstructiva definida por una relación VEF1/CVF menor de 70%, de 3% en la población general y de 8.5% (9% en Cali) en los mayores de 55 años. En Colombia, la EPOC fue la séptima causa de mortalidad en 1994, con una tasa de 15.9 por 100.000 habitantes.

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Etiologia: 

GRADO DE CERTEZA	FACTORES AMBIENTALES	FACTORES DEL HUESPED
ESTABLECIDA	FUMAR CIGARRILLO EXPOSICION OCUPACIONAL (SILICIO Y CADMIO)	DEFICIENCIA DE ALFA-1-ANTITRIPSINA
MUY PROBLABLE	HUMO DE LEÑA CONTAMINACION AMBIENTAL (SO2, Particulas)	PESO BAJO AL NACER INFECCIONES RESPIRATORIAS EN LA INFANCIA IgE ALTA HIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL HISTORIA FAMILIAR
POSIBLE	INFECCION POR ADENOVIRUS DEFICIENCIA DE VITAMINA C EN LA DIETA	PREDISPOSICION GENETICA GRUPO SANGUINEO A NO SECRETAR DE IgA

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Fisiopatologia: tradicionalmente se ha considerado que la hipertrofia de las glándulas submucosas traqueo bronquiales es la responsable de la hipersecreción crónica de moco que la caracteriza. Estudios recientes han modificado este concepto al demostrar que el volumen de esputo tiene una mejor correlación con el grado de inflamación que con el tamaño de las glándulas. En los fumadores la lesión inflamatoria inicial de las vías aéreas periféricas es un aumento en el número de macrófagos alveolares pigmentados e infiltración por células mononucleares que más tarde se acompaña de hiperplasia de las células productoras de moco (células caliciformes), fibrosis e hipertrofia del musculo liso con distorsión y estenosis de los bronquiolos periféricos.

La alteración funcional que caracteriza a la EPOC es la limitación crónica del flujo aéreo determinada por:

Factores irreversibles: son los preponderantes y más específicos de la EPOC

-Remodelación de las vías aéreas periféricas con reducción del lumen, que sería la responsable de gran parte del trastorno.

-Reducción de la fuerza de retracción elástica del pulmón, propulsora de la espiración, por destrucción de las fibras elásticas por el enfisema. Este factor, además, conduce al aumento estático del volumen residual.

-Colapso espiratorio de los bronquíolos por destrucción de las ligaduras alveolares que normalmente ejercen una tracción radial  que los mantienen abiertos.

Factores modificables espontánea o terapéuticamente.

-Broncoespasmo debido a la liberación de mediadores por la inflamación e inhalación de irritantes.

-Edema e infiltración inflamatoria de la mucosa especialmente marcados en las exacerbaciones infecciosas. Los cambios por mejoría de este factor son lentos y pueden demorar semanas o meses en completarse.

-Tapones mucocelulares en la vía aérea pequeña.

Imagen: cáncer de pulmón pulmón de células pequeñas. Muestra obtenida por punción aspiración con aguja fina. Geneser F. atlas de histología medica. Edt panamericana

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Diagnóstico: Pruebas de Función Pulmonar: ESPIROMETRIA: por definición es imprescindible demostrar la presencia de obstrucción al flujo aéreo en un paciente clínicamente estable para corrobar el diagnostico de EPOC. Los parámetros espirométricos más útiles en la evaluación del EPOC son:

            -VEF₁

            -VEF₁/CVF

            -CPT

Espirometria (fuente: http://www.medicinapreventiva.com.ve/images/fotos/espirograma.jpg)

CAPACIDAD DE DIFUSIÓN: la destrucción de las unidades alveolares y del lecho capilar pulmonar, componente esencial de la definición de enfisema, causa disminución de la superficie de intercambio gaseoso y la consiguiente reducción de la capacidad de difusión, la cual se evalúa mediante la prueba de difusión de monóxido de carbono (DLCO) y se correlaciona con la severidad del enfisema, encontrándose disminuida en términos absolutos y en relación con el volumen alveolar (DLCO/VA)

GASOMETRÍA ARTERIAL: en las etapas tempranas la gasometría arterial muestra hipoxemia leve a moderada sin retención de CO₂. Con el progreso de la enfermedad la hipoxemia se hace más severa y aparece hipercapnia que se observa con mayor frecuencia cuando el VEF1 es inferior a 1L.

OXIMETRÍA DE PULSO: es un método no invasivo para la determinación de la saturación de la sangre arterial con límites de confianza de 95% cuando la saturación esta entre 70% y 100%. A pesar de no determinar la presión parcial de oxígeno, es de gran utilidad en el paciente con EPOC para detectar hipoxemia y evaluar el efecto de la administración de oxigeno durante el ejercicio y el sueño.

PRUEBA DE ESFUERZO: la prueba de esfuerzo cardiopulmonar integrada es de gran utilidad para el estudio del paciente con disnea desproporcionada al grado de alteración ventilatoria, pues permite diferenciar el componente ventilatorio del cardiovascular o vascular pulmonar de la disnea; la marcha simple, caminata de 6 min. se utiliza para la evaluación inicial y de la respuesta del tratamiento.

RADIOGRAFÍA DEL TÓRAX: aunque algunos hallazgos en la radiografía del tórax puedan sugerir la presencia de EPOC no hay ningún signo que permita un diagnóstico preciso. Puede ser normal en casos con compromiso clínico y funcional evidente y el grado de alteración radiológica no se correlaciona con al severidad anatomopatologica o con el pronóstico de la enfermedad. No es un método muy sensible para el diagnóstico de EPOC pero es un examen muy útil para la evaluación final.

EXAMEN DE ESPUTO: en la bronquitis crónica estable el esputo es mucoide y el macrófago es la célula predominante. En las exacerbaciones el esputo se hace purulento, hay un aumento marcado en el número de neutrófilos la coloración de Gram muestra una flora mixta y el cultivo streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis en la mayoría de los casos ambulatorios o con enfermedad poco severa, no se acostumbra hacer estudio bacteriológico del esputo.

----------------------------------------------------------------------------------------------

TRATAMIENTO DE LA EPOC: no contando con un tratamiento curativo, el manejo de la EPOC se basa en la combinación de medidas preventivas que eviten la enfermedad o prevengan su progresión y medidas que promuevan una mejor calidad de vida mediante el tratamiento de sus síntomas y complicaciones.

Broncodilatadores (fuente: http://prevencion-de-salud.com/wp-content/broncodilatadores.jpg)

PREVENCION: suspensión del consumo de cigarrillo, control de la contaminación ambiental, inmunización ( en los pacientes con enfermedad leve y síntomas ocasionales puede ser suficiente la administración intermitente de broncodilatadores beta-2-adrenérgicos de acción rápida) y broncodilatadores con antibióticos.

 (fuente: Microsoft Power Point)

CUIDADO DE ENFERMERÍA: 

-administrar medicamentos o inhaladores que producen bronco dilatación

·       - Auscultar el tórax después de la administración de broncodilatadores en aerosol para evaluar la mejoría del flujo de aire y la disminución de los ruidos respiratorios adventicios.

·        - Realizar micronebulizaciones para humidificar el árbol bronquial y licuar el esputo.

·         -Usar drenaje postural para ayudar a eliminar las secreciones, ya que las purulentas causan obstrucción de las vías aéreas.

·         -Enseñar al paciente a toser

·         -Identificar las manifestaciones iniciales de las infecciones respiratorias: aumento de la diseña, fatiga; cambio en el color, cantidad y carácter del esputo; nerviosismo; irritabilidad; febrícula.

·         -Obtener esputo para frotis y cultivo.

·         -Administrar los antimicrobianos prescritos (ampicilina, eritromicina, tetraciclina.

·     -En pacientes con antibioticoterapia prolongada hay que hacer cultivos periódicos de esputo en busca de posible sobreinfección.

·         -Aconsejar al enfermo que evite estar en contacto con personas con infecciones de las vías respiratorias.

---------------------------------------------------------------------------------------------------------

BIBLIOGRAFIA:

1-Fraser R.; Paré P. Diagnostico de las Enfermedades del Torax. 2 edicion. Salvat Editores. Barcelona España. 2008

2-Velez A.; Rojas W.; Borrero J.; Fundamentos de Medicina, Neumologia. 5 edición. Edt. CIB medellin antioquia. 1998.

3-Genneser F. Atlas y Texto de histología medica. Edt. Panamericana medica.

4-Guyton A. Tratado de Fisiología Medica. . 10 edición. Mc Graw Hill editorial. 

5-Dvorkin M; Cardinali D.; Iermoli R. Best & Taylor Bases Fisiologicas De La Practica Medica.  13 edición  Edt. Panamercana medica

6-Ganong W. Fisiologia Medica. 23 edicion. Edt. Mc. Graw Hill.

7-Unal. Apuntes de enfermeria. Edt. UN. Bogota. Colombia.

8-Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica EPOC Diagnóstico y manejo integral

Recomendaciones revista colombiana de neumología Volumen 15  Suplemento  Junio, 2003 (en linea)

FUENTE: Ganong W. Fisiologia Medica. 23 edicion. Edt. Mc. Graw Hill.