DERRAME PLEURAL
Definición: Es la acumulación de líquido
entre las capas de tejido que recubren los pulmones y la capacidad
torácica. Nombres alternativos: Líquido en el tórax; Líquido pleural.
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Epidemiologia: El
derrame pleural es muy frecuente en la práctica clínica habitual. En estados
Unidos se estima que se presentan anualmente 500.000 casos de derrame pleural
por Insuficiencia cardíaca, 300.000 por derrame paraneumónico, 200.000 por
derrame neoplásico, 150.000 por trombembolismo pulmonar y otros 230.000 por
causas diversas.
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Fisiopatologia: es pleurales anormales se acumulan por un
aumento de la producción del líquido o una disminución del drenaje del mismo a
nivel del espacio pleural, acumulaciones que son comunes en patologías
clínicas. En el caso del aumento de la entrada de líquido se puede considerar
como una situación en donde hay un aumento de la producción, presentándose de
forma inmediata un incremento de la absorción por un aumento del aclaramiento
linfático de 28 a 30 veces, para originar y mantener el derrame, la producción
de líquido debe incrementarse más de 30 veces, de 15 cc/día debe pasar a 400
cc/día en un adulto de 60 kg.
Estas
situaciones se pueden presentar en personas normales, las cuales se sobrecargan
como para la preparación quirúrgica, estos derrames son de corta duración
presumiblemente porque el drenaje linfático es normal.
En el caso de
una disminución del drenaje de líquido producido por un bloqueo de la absorción
sin aumento de la producción se necesitarían más de 33 días para lograr un
derrame de 500 cc (0,01 ml/Kg/h) tardaría más de un mes para que el derrame
fuera radiológicamente visible.
Se puede
presentar esta condición en paciente con infiltración linfática por malignidad
extrapleural, presentándose una disminución gradual del drenaje linfático.
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Diagnóstico: Pruebas del diagnóstico clínico se basa en el examen físico, pero
para que pueda diagnosticarse un derrame pleural se requieren 300– 400ml de
líquido en la cavidad. Es por ello que el diagnóstico siempre se apoya en
técnicas de imágenes. Para evidenciar el derrame en la Radiografía de tórax en
proyección postero-anterior se necesitan 200-300ml y en la radiografía en
proyección lateral se necesitan 50 – 100 ml. La ecografía y la TAC requieren
volúmenes mayores a 50 ml.
RADIOLOGIA:
Lo habitual es que el derrame pleural sea libre. En este caso la radiografía de
tórax muestra una opacidad marginal, homogénea, sin broncograma aéreo. Describe
una curvatura ascendente o de damoisseau. Hay velamiento de los senos
costofrénicos.
La ecografía de tórax es muy útil para visualizar
derrames de pequeña cuantía, aquellos loculados, evidenciar presencia de
tabiques y marcar sitios de punción. El TAC de tórax debe ser realizado con
medio de contraste. Localiza derrames loculados, orienta en relación a si la
patología subyacente es benigna o maligna y permite evaluar patología pleural, parenquimatosa
y de mediastino.
TORACOCENTESIS
Es el procedimiento que permite extraer líquido
pleural para poder analizarlo y orientar en la causa etiológica. Probablemente
las únicas excepciones para no realizar una toracocentesis sean la presencia de
un derrame pleural de pequeña cuantía o la insuficiencia cardiaca congestiva evidente.
En todas las otras condiciones deberá realizarse una punción diagnóstica.
TÉCNICA DE LA PUNCIÓN PLEURAL
Debe localizarse el lugar del derrame mediante el
examen físico o por marcación ecográfica. A continuación se infiltra la piel
con lidocaina al 2%. Luego se introduce una jeringa por el borde superior de la
costilla y se extraen al menos 20 cc para estudio. El procedimiento es simple y
muy bien tolerado. Las complicaciones son escasas y principalmente son el dolor
en el sitio de punción, la punción de un vaso intercostal, el neumotórax y la
reacción vasovagal. Concomitantemente debe tomarse una muestra en sangre para
la determinación de LDH y proteínas en sangre.
TRATAMIENTO: El
objetivo del tratamiento es:
-Extraer el líquido.
-Evitar que el líquido se vuelva a acumular.
-Determinar y tratar la causa de la acumulación de
dicho líquido.
La extracción del líquido (toracocentesis) se puede
realizar si hay mucho de éste y está causando presión en el tórax, dificultad
respiratoria u otros problemas respiratorios, como niveles bajos de oxígeno. La
extracción del líquido permite que el pulmón se expanda, lo que hace la
respiración más fácil.
La causa de la acumulación de líquido también se
debe tratar.
Si se debe a la insuficiencia cardíaca congestiva,
puede recibir diuréticos y otros medicamentos que sirven para tratar dicha
insuficiencia cardíaca.
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CUIDADO DE
ENFERMERÍA:
La instalación de los tubos pleurales se debe efectuar en estrictas condiciones
de asepsia y antisepsia; en el Instituto Nacional del Tórax este procedimiento
se realiza en pabellón quirúrgico, nunca en sala ni en una unidad de cuidados
intermedios; el personal debe tener experiencia en el procedimiento y siempre
se debe realizar un control radiológico posterior a la instalación del tubo
pleural.
Se debe verificar con frecuencia que los apósitos
estén limpios y secos; se debe revisar periódicamente la cámara recolectora,
consignando la cantidad del contenido drenado, la velocidad y las
características de los fluidos; es importante marcar la cantidad de líquido
drenado en forma diaria, y con mayor frecuencia en los pacientes inestables; en
el postoperatorio inmediato los drenajes se miden cada hora, para pesquisar
precozmente las posibles complicaciones; se debe informar de inmediato si el
contenido de líquido hemático es superior a 150 ml/hora, ya que lo más probable
es que haya un vaso sangrante.
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BIBLIOGRAFIA:
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2-Velez A.; Rojas W.; Borrero J.; Fundamentos de Medicina,
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4-Guyton A. Tratado de Fisiología Medica. . 10 edición. Mc Graw Hill
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