TUBERCULOSIS
Definición: la tuberculosis es una
enfermedad infecciosa, comunicable,
curable, usualmente crónica, de presentación clínica variable, producida por
micobacterias del complejo M. tuberculosis y con amplia distribución mundial. Puede
comprometer prácticamente todos los órganos, pero los pulmones son, por lo lejos
lo mas comúnmente afectadados.
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Epidemiologia: la TBC tiene distribución mundial.
En 1992 la OMS estimo que en el mundo aparecen anualmente entre 8 y 10 millones
de casos nuevos, de los cuales cerca de 3 fallecen a causa de la enferemdad. Igualmente
se ha calculado que alrededor de 1750 millones de personas están infectadas por
el M. tuberculosis (tuberculino-positivas). Es decir, cerca de la tercera parte
de la población mundial, lo que hace de la tuberculosis la infección más
prevalente en el mundo.
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Etiologia: solo hasta el presente siglo se pudo
aclarar la forma de transmisión de la tuberculosis, tres mecanismos
fundamentales son conocidos: la inhalación, la ingestión y contacto directo.
LA INHALACIÓN: es el origen de más
del 95% de la tuberculosis aun de las formas extrapulmonares.
LA INGESTIÓN: desde el empleo
creciente de la pasteurización y la promoción del consumo de leche hervida, ha
disminuido sustancialmente como medio de transmisión.
EL CONTACTO DIRECTO: puede ser
origen de tuberculosis, especialmente en personas que laboran con material
contaminado como veterinarios, patólogos y carniceros.
Una vez que el M. tuberculosis alcanza la
zona periférica del pulmón en un individuo sin contacto previo, es reconocido
inicialmente por el macrófago alveolar, un avance reciente de gran importancia
es la identificación de individuos cuyos macrófagos expresan una resistencia
natural a la multiplicación bacilar, originando su destrucción y eliminación sin
que se genere siquiera una respuesta inmune completa y por ende sin que haga conversión
tuberculínica.
Se produce por diseminación mediante partículas de
aerosol, con los que por medio de la respiración, el germen llega al espacio
alveolar y mediante los vasos linfáticos hacia los ganglios regionales. Su
replicación bacteriana es lenta (de 14 a 21 días). Tras drenaje linfático el
germen alcanza la sangre diseminándose por vía hematógena al resto de los
órganos donde queda latente sin replicación.
Los microorganismos latentes pueden reactivarse en
casos en los que se produce disminución de las defensas inmunológicas.
La infección por VIH es actualmente el principal
factor de riesgo para el padecimiento de tuberculosis. La mayoría de los casos
de tuberculosis clínica ocurren meses o años después de la primo infección.
Dentro de las manifestaciones clínicas de la
tuberculosis nos podemos encontrar:
Tuberculosis respiratoria:
-Neumonía tuberculosa:la clínica suele ser
insidiosa, con febrícula, malestar general, pérdida de peso, sudoración
nocturna, tos persistente y expectoración en ocasiones hemoptoica.
-Pleuritis tuberculosis: ocasiona un cuadro de
derrame pleural.
Tuberculosis miliar: Se produce por diseminación
hematógena en personas con alteración grave del sistema inmune. Es más
frecuente en ancianos. Presenta un comienzo clínico agudo predominando los
síntomas constitucionales y la fiebre. La enfermedad es poco contagiosa
Tuberculosis extra pulmonar:
Se manifiesta de tres formas: en el seno de una
tuberculosis miliar, simultáneamente a una reactivación pulmonar o en ausencia
de enfermedad clínica pulmonar
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Fisiopatologia: Una vez que los microorganismos han alcanzado el
tejido del hospedero en este caso el alveolo o los alveolos pulmonares, de un
paciente inmunocompetente y no expuesto previamente, se desencadena una
reacción inflamatoria inespecífica con exudación de polimorfonucleares y
presencia de macrófagos (conocidos también como histiocitos). Estos fagocitan a
los bacilos, sin embargo, éstos no mueren y se multiplican intracelularmente. Este
fenómeno inicialmente intralveolar puede desencadenarse en ganglios linfáticos regionales
y/o distantes y en otros órganos de la economía al ser transportados los
bacilos por vía sanguínea, linfática, libremente o contenidos dentro de los
macrófagos. En cualquiera de los lugares mencionados, con la fagocitosis de los
bacilos por los macrófagos, se desencadena una respuesta inmunocelular. ar TB
activa es mayor en pacientes con inmunidad celular alterada. La infección inicia
cuando el bacilo alcanza el alveolo pulmonar, lo invade y posteriormente es
fagocitada por los macrófagos alveolares, donde se replica intracelularmente.
El macrófago interactúa con los linfocitos T, lo que resulta en la
diferenciación de macrófagos en histiocitos epitelioides, los cuales junto con
los linfocitos forman granulomas. El bacilo no siempre es eliminado y permanece
inactivo, causando una infección latente
Fuente: Juárez
M; Zaragoza K; Criales J. Tuberculosis
pulmonar una investigación de revisión. Anales de Radiología México
2009;4:319-329.
El sitio de infección
primario es el pulmón, llamado foco de Ghon, en ocasiones crece con la
progresión de la enfermedad y se resuelve, dejando una cicatriz visible que
puede ser densa y presentar focos de calcificación. Durante el estadio temprano
de la infección, los microorganismos se diseminan por la vía linfática a la región
hiliar y mediastinal y por vía hematógena a sitios más distantes.
Fuente: Berne-Levy. Fisiología Humana. 11
edicion. Editorial panamericana médica.
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Diagnóstico: La localización pulmonar de la TB es la más frecuente pero puede
observarse en cualquier órgano. El cuadro clínico es de comienzo insidioso y
naturaleza crónica. Esto dificulta el diagnóstico precoz. El síndrome de
impregnación bacilar está constituido por síntomas generales como astenia,
adinamia, hiporexia, pérdida de peso, febrícula vespertina y sudoración
nocturna asociada a signo sintomatología respiratoria (tos, expectoración,
disnea). En aproximadamente 20 % de los casos los síntomas constitucionales son
el único hallazgo de enfermedad.
Si bien el paciente puede presentar disnea, dolor
torácico, hemoptisis, la tos es por mucho el síntoma pulmonar más frecuente; al
inicio puede ser seca y a medida que avanza la enfermedad se transforma en
productiva, con expectoración mucosa, mucopurulenta o hemoptoica. Es importante
evaluar con baciloscopía de esputo a todos los pacientes con tos y
expectoración de más de 2 semanas de evolución (sintomático respiratorio),
especialmente si se asocia a fiebre y pérdida de peso.
En pacientes mayores de 65 años los síntomas
inespecíficos son los más frecuentes como por ejemplo la fiebre de origen
desconocido. Este tipo de presentación debe ser tenida en cuenta en el momento de
la evaluación, dado que el diagnóstico tardío conduce a un aumento de la
morbimortalidad. Los
hallazgos clínicos de la TB en el
paciente infectado con el VIH dependen de la severidad de la inmunodepresión.
Las personas con niveles de linfocitos T CD4+ > 200/mm3 presentan síntomas similares al inmunocompetente,
y la TB queda circunscripta al pulmón. En los individuos con recuentos por
debajo de esa cifra es más frecuente el compromiso extrapulmonar y las formas
diseminadas.
PRUEBA
DE LA TUBERCULINA
Se adm. por vía intradérmica y se basa en la
capacidad de las micobacterias de inducir una reacción inmunocelular retardada
o de tipo IV entre la 2ª y 10ª semana tras la infección tuberculosa. Esta
reacción infiltrativo celular, al
ocurrir en la dermis, permite apreciar una induración visible y palpable donde
se practicó la PT que se puede acompañar de edema y eritema por alteraciones de
la permeabilidad de los vasos englobados en la inflamación. En ocasiones se
puede presentar vesiculación, necrosis y excepcionalmente linfadenitis regional
y fiebre. La respuesta a la PT comienza a las 4-6 horas, alcanza su mayor grado
a las 72 horas y persiste durante días.
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TRATAMIENTO: uno de los
aspectos que mayor controversia ha generado siempre en la tuberculosis es la vacunación.
La vacuna actualmente disponible es el BCG, que es una cepa de M. bovis
atenuada a principios de siglo por los doctores Calmette & Guarin; de allí su
nombre. Excluyendo situaciones excepcionales de inmunocompromiso severo,
especialmente por VIH, en las cuales debe evitarse la vacuncion, el BCG no es patógeno
para el hombre pero si tiene antigenicidad suficiente para lograr inmunidad
protectora contra la tuberculosis. A pesar de la gran controversia, no s
discute que el BCG otorga protección contra las formas graves de TBC y por
tanto produce una disminución de la incidencia de la enfermedad. Cualquier menor
de 15 años debe ser vacunado si no lo esta.
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CUIDADO DE ENFERMERÍA:
- Oxigenoterapia, es el tratamiento básico de la
insuficiencia respiratoria.
- Administrar
del tratamiento prescrito ( broncodilatadores, corticoides)) durante los 2
primeros meses y después H+ R durante los cuatro meses restantes. También puede
usarse un cuarto fármaco (etambutol o estreptomicina) esta última
contraindicada en el embarazo, ni en niños menores de 5 años por su toxicidad
ocular.
- Mantener al
paciente en posición adecuada para el alivio de la disnea.
- Controlar
la saturación arterial o realizar gasometria arterial.
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BIBLIOGRAFIA:
1-Fraser
R.; Paré P. Diagnostico de las Enfermedades del Torax. 2 edicion. Salvat
Editores. Barcelona España. 2008
2-Velez A.; Rojas W.;
Borrero J.; Fundamentos de Medicina, Neumologia. 5 edición. Edt. CIB medellin
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3-Genneser F. Atlas y
Texto de histología medica. Edt. Panamericana medica.
4-Guyton A. Tratado de
Fisiología Medica. . 10 edición. Mc Graw Hill editorial.
5-Dvorkin M; Cardinali
D.; Iermoli R. Best & Taylor Bases Fisiologicas De La Practica Medica.
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7-Unal. Apuntes de enfermeria. Edt. UN. Bogota. Colombia.
8- Juárez M; Zaragoza K;
Criales J. Tuberculosis pulmonar una investigación de revisión. Anales de
Radiología México 2009;4:319-329.
9- Berne-Levy. Fisiología Humana. 11 edicion. Editorial
panamericana médica. Bogota. 2009
